染色体异常相关的不孕不育和复发性流产

世界范围内不孕不育的发病呈上升趋势，目前约占育龄夫妇的15%。据WHO估计全球约有4800万对夫妇或1.86亿育龄男女患有不孕不育。

不孕不育是男女生殖系统的疾病，病因复杂多样，如女性的输卵管疾病，子宫疾病，男性少弱精，畸形精子症等等，也有不明原因的不孕不育。

# 在导致不孕不育和复发性流产的病因中，有些是由于夫妻双方或之一的染色体异常所导致的。

人类有46条（23对）染色体，其中22对是常染色体，1对是性染色体。女性的染色体核型是46,XX；男性的染色体核型是46,XY，如图1所示。研究表明，不孕不育夫妇中染色体异常的占比约为10.6%，这其中包括复发性流产的患者。

# 染色体异常一般包括数目异常和结构异常两大类。

根据所涉及的染色体又可以分为性染色体的数目异常和结构异常以及常染色体的数目异常和结构异常。

# 对于女性来说性染色体异常是导致不孕的一个常见因素。

女性的性染色体数目异常主要有：45,X核型（Turner综合征）和47,XXX核型以及与这两种核型相关的嵌合体染色体核型。Turner综合征的女性一般身材矮小，第二性征发育不良，原发闭经，少数患者有偶尔的月经或规律月经，超声检查卵巢及子宫发育不良。45,X的女性大多不孕，偶有自然怀孕的多为嵌合型Turner综合征，也有45,X核型患者自然怀孕和分娩健康婴儿的报道。在一项对482名Turner女性的研究中，57人（12%）发生了124次怀孕。其中27人是自身卵子怀孕（47%)，27人中的23人是自然受孕(85%)，4人使用辅助生殖技术受孕(15%)。30人因赠卵而怀孕（53%）。在自卵受孕的女性中92%是嵌合体性Turner。而47,XXX女性多数都可以生育正常后代，但少部分患者会有卵巢早衰怀孕困难或不孕。女性性染色体的结构异常主要是X染色体的结构异常，如片段的缺失或重复以及倒位，等等，根据所涉及的X染色体的片段以及X染色体的失活情况临床上可能不同程度的影响患者的身高，智商和生育。

# 与男性不育相关的最常见的性染色体异常是克氏征（47,XXY）

多数克氏征患者具有无精症是不育的，自然状态下约8%的克氏征患者能检测到精子。但是通过显微外科睾丸精子提取术，可使43-45%左右的克氏征患者获取精子。这部分患者进一步使用胞浆内单精子注射受精，生化妊娠率和活产率可达43%。男性的性染色体异常还包括Jacob综合征（47,XYY），这类患者大部分是能生育的，但是不育男性中也有Jacob综合征，常伴有无精或少精症等临床表现。

# 常染色体的数目异常只有21三体的个体能够存活至成年

13三体的平均寿命中位数是7-10天，而18三体的平均寿命通常小于1年。21三体的患者一般是多器官系统受累，伴有智力发育障碍。但有文献报道女性21三体是可生育的，后代中58%为正常核型，32%为21三体，发生自然流产的比率为10%[8]。过去认为男性21三体不能生育，一些21三体患者的精子计数是显著下降的，同时还伴有勃起障碍，但是有文献报道嵌合型的21三体男性曾使配偶受孕正常核型的胎儿。

# 染色体结构异常主要包括平衡易位，倒位，以及染色体片段的缺失和重复等。

片段的缺失和重复，如果是致病性的，临床上可以发现患者有器官系统发育异常，功能障碍等表现，根据缺失和重复片段的大小和所处的染色体的不同对生育的影响是不一样的，需要具体问题具体分析。对于不孕症患者来说，主要涉及的染色体结构异常是平衡易位和倒位，这部分人的临床表现基本都是正常的没有明显的系统性疾病。这是因为位于染色体上的遗传物质的总量没有发生改变，只是排布发生了变化。所以在多数情况下，不影响体细胞中蛋白的表达和功能的行使，但是在减数分裂形成精子和卵子的过程中，由于同源染色体的联会，配对，交叉互换和分离等会产生染色体不平衡的配子。这部分配子受精后会形成染色体缺失或重复的胚胎，可能会导致流产或生出染色体异常的患病后代。但是由于染色体在减数分裂过程中的自由组合，这部分患者还有相当的机会能够孕育正常核型或与患者本身相同的平衡易位或倒位携带者的健康后代。

遗传性疾病的防治，防大于治。

在自然怀孕过程中我们无法阻止异常染色体胎儿的发生，但是可以通过孕早，中期遗传学筛查和诊断技术，对胎儿的染色体情况进行间接或直接的检测，对异常染色体的胎儿及早的发现和识别，及时知情进行干预抉择。

随着试管婴儿技术的发展和遗传学检测技术水平的提高，胚胎植入前遗传学检测（Preimplantation genetic testing, PGT）已经在我国很多生殖中心开展和推广。PGT技术的应用可以在胚胎植入到子宫之前对胚胎染色体的完整性进行筛选，通过给患者移植整倍体胚胎，来改善妊娠结局，大大提高了患者生出染色体正常后代的几率，同时减少了不必要的流产，缩短了患者生出健康后代的时间。