询价通知书

项目名称：病理蜡块柜26组、病理储片柜10组

项目编号：ZXCG2022-03-SB-007

编制单位：大连市妇女儿童医疗中心（集团）

目  录

采购公告     1    

附件1 合同条款及格式     3    

附件2 响应文件内容及格式

病理蜡块柜26组、病理储片柜10组的采购公告

项目概况

病理蜡块柜26组、病理储片柜10组采购项目的潜在供应商应在大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区 医学装备科获取采购文件，并于 2022年11月 24 日 16点 30 分（北京时间）前提交响应文件。

一、项目基本情况

项目编号：ZXCG2022-03-SB-007

项目名称：病理蜡块柜26组、病理储片柜10组

采购方式：询价

预算金额：人民币4.99万元。

最高限价（如有）：人民币4.99万元。

采购需求：

病理蜡块柜26组、病理储片柜10组

蜡块柜参数：

1.外箱尺寸：515*480*420mm

2.每个柜体包括≥6节抽屉

3.每个抽屉可容纳蜡块≥800个

4.柜体采用1.0mm厚冷轧钢板

储片柜参数：

1.外箱尺寸：515*480*420mm

2.每个柜体包括≥12节抽屉

3.每个抽屉可容纳玻片≥900张

4.柜体采用1.0mm厚冷轧钢板

付款方式：货到安装调试完毕并验收合格后，支付合同价款的95%，余款5%待验收合格质保期满无质量问题后由需方无息支付给供方。

交货/支付时间：合同签定生效后40个工作日内交货

质量保证期：贰年

交货地点：甲方指定地点

二、供应商的资格要求：

1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

2.落实政府采购政策需满足的资格要求：（如属于专门面向中小企业采购的项目,供应商应为中小微企业、监狱企业、残疾人福利性单位)

3.本项目的特定资格要求：（如项目接受联合体，对联合体应提出相关资格要求；如属于特定行业项目,供应商应当具备特定行业法定准入要求。)

三、获取采购文件

时间：2022年 11月  22  日至  2022 年 11 月  24  日（询价通知书的发售期限自开始之日起不得少于3个工作日），每天上午　8点至11点　，下午13点　至16点　（北京时间，法定节假日除外 ）

地点：大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区 医学装备科

方式：电子版

售价：无

四、响应文件提交

截止时间： 2022年 11 月  24  日 16 点 30 分（北京时间）（从询价通知书开始发出之日起至供应商提交响应文件截止之日止不得少于3个工作日）

地点：大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区 医学装备科

五、开启

时间： 2022年 11 月 28 日 10   点 00   分（北京时间）

地点：大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区 8号楼2楼会议室

六、公告期限

自本公告发布之日起 3  个工作日。

七、质疑与投诉

供应商认为自己的权益受到损害的，可以在知道或者应知其权益受到损害之日起七个工作日内，向采购代理机构或采购人提出质疑。

1、接收质疑函方式：书面纸质质疑函

2、质疑函内容、格式：应符合《政府采购质疑和投诉办法》相关规定和财政部制定的《政府采购质疑函范本》格式，详见辽宁政府采购网。

质疑供应商对采购人、采购代理机构的答复不满意，或者采购人、采购代理机构未在规定时间内作出答复的，可以在答复期满后15个工作日内向本级财政部门提起投诉。

八、其他补充事宜

九、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名称： 大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区 医学装备科

地址： 大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区 8号楼2楼医学装备科

联系方式：66860989

2.项目联系方式

项目联系人：薛老师

电　话：66860989

附件1

 合同条款及格式

附件2

响应文件内容及格式

格式1

响应文件、电子文档外封面、封口格式

封面格式：

封口格式：

 

格式2

响应文件的封皮

      

响  应  文  件

所响应包号：第  包

项目名称：

项目编号：

供应商名称 ：

 

格式3

目  录

一、资格证明材料

……

二、符合性证明材料

……

三、其它材料

……

我单位的响应文件由资格证明材料、符合性证明材料和其它材料三部分组成，在此加盖单位公章并由法定代表人（或非法人组织负责人）或其授权委托人签字，保证响应文件中所有材料真实、有效。

供应商名称（加盖单位公章）：                     

法定代表人（或非法人组织负责人）或其授权委托人(签字或盖章)：         

日期：              

 

格式4

法定代表人（或非法人组织负责人）身份证明书

姓名：        ，性别：        ，出生日期：         ，现任职务：       ，系            （供应商名称）的法定代表人（或非法人组织负责人）。

           

特此证明。

供应商名称（加盖单位公章）：                     

日期：              

注：自然人参与政府采购活动的无需提供

格式5

法定代表人（或非法人组织负责人）授权委托书

单位名称：       

法定代表人（或非法人组织负责人）姓名：        身份证号码：        

住所地：                   

授权委托人姓名：                                   身份证号码：        

工作单位：                 

住址：                                         电话：              

现委托           就（项目编号、项目名称、包号）政府采购活动，以我单位名义处理一切与之有关的事务。

本授权书于   年   月   日签字或盖章生效，无转委托，特此声明。

委托人（加盖单位公章）：             

法定代表人（或非法人组织负责人）（签字或盖章）：            

授权委托人（签字或盖章）：            

详细通讯地址：                           邮政编码 ：             

传        真：                           电     话：             

日        期:                     

 

格式6

具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度的承诺函

（格式自拟）

供应商名称（加盖单位公章）：          

法定代表人（或非法人组织负责人）或其授权委托人(签字或盖章)：          

日期：               

 

格式7

具备履行合同所必需的设备和专业技术能力声明函

（格式自拟）

供应商名称（加盖单位公章）：                     

法定代表人（或非法人组织负责人）或其授权委托人(签字或盖章)：         

日期：              

 

格式8

 参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明

（采购人或采购代理机构名称） ：

在本项目提交响应文件截止时间前，我单位参加本次政府采购活动前3年内在经营活动中没有因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚的重大违法记录；通过“信用中国”(网站：www.creditchina.gov.cn/)、“中国政府采购网”（网站www.ccgp.gov.cn）等渠道查询并截图作为本声明的附件，我单位未被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。

如发现我单位提供的声明函不实时，我单位将按照《政府采购法》有关提供虚假材料的规定，接受处罚。

特此声明。

供应商名称（加盖单位公章）：                     

法定代表人（或非法人组织负责人）或其授权委托人(签字或盖章)：         

日期：              

 

格式9

 联合体协议书

致(采购人或采购代理机构)：

经研究，我方决定自愿组成联合体共同参加(项目名称、项目编号、包号)项目的询价。现就联合体参加政府采购活动事宜订立如下协议：

一、联合体成员：

1.                 

2.                 

3.                 

二、(某成员单位名称)为(联合体名称)牵头人。

三、联合体牵头人合法代表联合体各成员负责本项目响应文件编制活动，代表联合体提交和接收相关的资料、信息及指示，并处理与询价或成交有关的一切事务；联合体成交后，联合体牵头人负责合同订立和合同实施阶段的主办、组织和协调工作。

四、联合体将严格按照询价通知书的各项要求，递交响应文件，参加询价，履行成交义务和成交后的合同，并向采购人承担连带责任。

五、联合体各成员单位内部的职责分工如下：                  。按照本条上述分工，联合体成员单位各自所承担的合同工作量比例如下：                  。

六、本协议书自签署之日起生效，合同履行完毕后自动失效。

七、本协议书一式   份，联合体成员和采购人各执   份。

牵头人名称（加盖单位公章）：                        

法定代表人或其授权委托人（签字或盖章）：              

成员名称（加盖单位公章）：                         

法定代表人或其授权委托人（签字或盖章）：             

日  期：            

 

格式10

响应函

（采购人或采购代理机构）：

    根据贵方(项目名称)项目的采购公告(项目编号),签字代表(姓名、职务)经正式授权并代表供应商（名称、地址）提交下述文件正本   份、副本  份及电子文档  份，并以  形式出具的金额为     人民币元的询价保证金。

据此，签字代表宣布同意如下：

（1）本项目响应总价详见报价一览表。

（2）本响应有效期为自递交响应文件截止之日起90日历日。

（3）已详细审查全部询价通知书，包括所有补充通知（如果有的话）。

（4）在规定的递交响应文件截止时间后，遵守询价通知书中有关保证金的规定。

（5）我方不是为本项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，我方不是采购代理机构的附属机构。

（6）在领取成交通知书的同时按询价通知书规定的形式，向采购代理机构一次性支付采购代理服务费（适用于成交供应商支付采购代理服务费情形）。

（7）按照贵方可能要求，提供与本次采购活动有关的一切数据或资料，完全理解贵方不一定接受最低价的响应文件或收到的任何响应文件。

（8）按照询价通知书的规定履行合同责任和义务。

（9）我方承诺响应文件中的证明材料真实、合法、有效。

与本项目有关的一切往来通讯请寄

地    址：                          传    真：                    

电    话：                          电子邮件：                    

法定代表人（非法人组织负责人）或其授权委托人 (签字或盖章)：       

供应商名称（加盖单位公章）:          

供应商开户银行（全称）:            

供应商银行账号:                    

日    期:                          

格式11

报价一览表

包号：                                                      报价单位：

注：此表中，响应总价应和分项价格表的总价相一致

供应商名称（加盖单位公章）：                     

法定代表人（或非法人组织负责人）或其授权委托人(签字或盖章)：         

日期：              

 

格式12

分项报价表

包号：                                                      报价单位：

注：此表中，总价应和报价一览表的响应总价相一致。

供应商(加盖单位公章):              

法定代表人（或非法人组织负责人）或其授权委托人 (签字或盖章):            

日     期:               

             

 

格式13

技术规格偏离表

包号/序号： 产品名称： 数量： 是否为经过审批采购的进口产品： 是否是政府强制采购节能产品： 是否为核心产品（非单一产品采购项目时适用）：
询价通知书要求 重要提示：实质性要求及重要指标用★标注（“★”必须标注在序号前），★标注项不得负偏离，如果负偏离，则响应文件无效。	响应文件 响应内容	偏离程度	偏离说明	证明资料
按采购需求填写
其它	采购单位未提供需求而供应商认为需说明及补充的内容在此填列

填表说明：

1．“响应文件响应内容”一栏由供应商填写。

2．“偏离程度”一栏根据“响应文件响应内容”与采购文件逐项对照的结果填写。偏离必须用 “正偏离、负偏离或无偏离”三个名称中的一种进行标注。

3．“偏离说明”一栏由供应商对偏离的情况做详细说明。

供应商(加盖单位公章)：              

法定代表人（或非法人组织负责人）或其授权委托人 (签字或盖章)：              

日     期：                    

格式14

商务条款偏离表

包号：     

填表说明：

1．“响应文件响应内容”一栏由供应商填写。

2．“偏离程度”一栏根据“响应文件响应内容”与采购文件逐项对照的结果填写。偏离必须用 “正偏离、负偏离或无偏离”三个名称中的一种进行标注。

3．“偏离说明”一栏由供应商对偏离的情况做详细说明。

供应商(加盖单位公章):              

法定代表人（或非法人组织负责人）或其授权委托人 (签字或盖章):              

日      期：                  

 

格式15

供应商关联单位的说明

说明：供应商应当如实披露与本单位存在下列关联关系的单位名称：

（1）与供应商单位法定代表人（或非法人组织负责人）为同一人的其他单位；

（2）与供应商存在直接控股、管理关系的其他单位。

注：若无此情形，写“无”即可

供应商名称（加盖单位公章）：                     

法定代表人（或非法人组织负责人）或其授权委托人(签字或盖章)：          

日期：              

 

格式16

进口产品制造厂家的授权书

（采购人或采购代理机构名称）：

我们（制造商名称）是按（国家名称）法律成立的一家制造商，主要营业地点设在（制造商地址）。兹指派按（国家名称）的法律正式成立的，主要营业地点设在（供应商地址）的（供应商名称）作为我方真正的合法的代理人进行下列有效的活动：

（1） 代表我方办理贵方 （项目编号、项目名称、包号） 询价通知书要求提供的由我方制造的货物的有关事宜，并对我方具有约束力。

（2）作为制造商，我方保证以参加询价政府采购活动合作者来约束自己，并对该响应共同和分别承担询价通知书中所规定的义务。

（3）我方兹授予 （供应商名称） 全权办理和履行上述我方为完成上述各点所必须的事宜，具有替换或撤销的全权。兹确认 （供应商名称） 或其正式授权代表依此合法地办理一切事宜。

（4）我方于     年  月  日签署本文件， （供应商名称）于     年  月  日接受此件，以此为证。

制造商名称（加盖单位公章）：            

签字人职务和部门：                      

签字人姓名：                            

签字人（签字）：                        

日      期：                            

（以上格式仅供参考，供应商就以上内容自拟格式，但必须体现出制造商名称及地址、被授权单位名称及地址，授权事项中要求明确体现出制造商同意对供应商提供其制造的货物及相关伴随服务等内容）